申込み

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    申込み時のお願い

    受入れをお断りしている医療行為

    1、中心静脈栄養を実施している
    2、呼吸障害等により人工呼吸器を使用している
    3、24時間持続点滴を必要とする場合
    4、気管切開をしている
    5、入院加療の必要な精神疾患を患っている
    6、鼻腔、腸ろうからの管による栄養等
    7、PTEG(ピーテグ)による栄養
    8、常時吸引を必要とする場合
    9、インスリン注射を行っている

    対応可能な医療行為

    1、酸素療法を行っている
    2、人工透析を行っている
    4、人工肛門を造設している
    5、ペースメーカーの埋め込み
    6、末期がん等でペインコントロールが必要
    7、長期に尿留置カテーテルを必要とする
    8、胃ろうから栄養注入している
    ※受診に関しては御家族様の付き添いをお願いしています。
       特に人工透析の受診は付き添いをお願いしています。

    入所申込時に提出して頂く書類

    ・入所申込書
    ・介護支援専門員意見書・・・あなたの担当介護支援専門員に記入して
      いただいてください
    ・介護保険証のコピー
    ・介護保険負担割合証のコピー

    入所申込フォーム

    申込者(連絡先)

    住所必須


    氏名必須



    (入所希望者との続柄)

    電話番号
    (日中の連絡先)必須

     

    入所希望者
    氏名必須


    性別必須

    生年月日必須


    現住所必須



    電話番号

    現況必須


    入所(入院)中の場合 名称:
    (日〜)

    医療の状況

    当てはまる場合、分かる範囲でチェックをお願い致します。

    麻痺の場合は上肢・下肢・左右、骨折の場合どこをか、その他の場合は詳細を以下に入力お願い致します。

    通院医療機関名

    期間

    日〜

    日〜

    日〜

    特例入所の要件への該当に関する考え(要介護1又は要介護2の方が入所を申し込む場合に記入してください。)


    上記要件の具体的な理由

    ※個人情報の取扱いに関しましては
    プライバシーポリシー」をご確認ください。