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河渡の郷

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申込み

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    申込み時のお願い

    受入れをお断りしている医療行為

    １、中心静脈栄養を実施している
    ２、呼吸障害等により人工呼吸器を使用している
    ３、24時間持続点滴を必要とする場合
    ４、気管切開をしている
    ５、入院加療の必要な精神疾患を患っている
    ６、鼻腔、腸ろうからの管による栄養等
    ７、PTEG（ピーテグ）による栄養
    ８、常時吸引を必要とする場合
    9、インスリン注射を行っている

    対応可能な医療行為

    １、酸素療法を行っている
    ２、人工透析を行っている
    ４、人工肛門を造設している
    ５、ペースメーカーの埋め込み
    ６、末期がん等でペインコントロールが必要
    ７、長期に尿留置カテーテルを必要とする
    ８、胃ろうから栄養注入している
    ※受診に関しては御家族様の付き添いをお願いしています。
    　　　特に人工透析の受診は付き添いをお願いしています。

    入所申込時に提出して頂く書類

    ・入所申込書
    ・介護支援専門員意見書・・・あなたの担当介護支援専門員に記入して
    　　いただいてください
    ・介護保険証のコピー
    ・介護保険負担割合証のコピー

    入所申込フォーム

    申込者（連絡先）

    住所必須

    〒

    氏名必須



    (入所希望者との続柄)

    電話番号
    (日中の連絡先)必須

    　

    入所希望者
    氏名必須


    性別必須

    生年月日必須


    年月日

    現住所必須

    〒

    電話番号

    現況必須


    入所（入院）中の場合 名称：
    (年月日〜)

    医療の状況

    当てはまる場合、分かる範囲でチェックをお願い致します。

    麻痺の場合は上肢・下肢・左右、骨折の場合どこをか、その他の場合は詳細を以下に入力お願い致します。

    通院医療機関名

    期間

    年月日〜

    年月日〜

    年月日〜

    特例入所の要件への該当に関する考え（要介護1又は要介護2の方が入所を申し込む場合に記入してください。）


    上記要件の具体的な理由

    ※個人情報の取扱いに関しましては
    「プライバシーポリシー」をご確認ください。